蓝山县2012年度新农合补偿办法专栏

2012年第2期                   总第12期

　　 为建立健全我县新型农村合作医疗补偿机制，规范新农合基金的运行与管理，提高参合农民对医疗资源的利用率和受益水平，本着以互助共济，大病统筹为主；以收定支、收支平衡，保障适度，略有节余；以住院补偿为主，兼顾受益面；体现公平、公正，发挥各级医疗机构诊疗效能的原则，制定2012年新农合基金的补偿标准及办法：　　

　　一、基金分配

　　新农合可用资金分为大病统筹基金、一般定额补助基金、普通门诊统筹基金三部分，每年从年筹资总额中提取3%作为风险基金。

　　参合农民在一体化管理村卫生室、乡镇卫生院实行门诊、住院“5+10+100”补偿模式，即在一体化管理村卫生室5元钱看病，乡镇卫生院10元看门诊、100元住院，其余费用由新农合报账。取消家庭个人账户和五保户定额门诊补助。

　　　   二、基金补偿

　　（一）住院起付线

　　　   乡镇卫生院为100元；县级定点医院为150元；市内定点医疗机构为300元；省内外市定点医疗机构为400元，其他及省外医疗机构一律为600元。多次住院，同一人每年只扣最高级别医院的一次起付线，乡镇卫生院每次扣减起付线。

　　（二）住院补偿比例

　　参合农民在县中心医院、县妇幼保健院、县精神病医院住院补偿比例为80%，县协和医院为70%。本市内定点医疗机构住院补偿比例为75%。省内外市定点医疗机构住院补偿比例为65%。其他及省外医疗机构一律按45%的比例补偿。在计算参合农民的实际补偿金额时，应将可报销费用减去起付线金额后，再按规定的补偿比例补偿。如：黄×在中心医院住院总费用1500元，可报销费用1300元，补偿费用=（1300-150）×80%=920元，病人自负580元。　

　　（三）住院补偿封顶线

　　每人每年实际获得的住院补偿累计不得超过10万元。

　　（四）其它补偿设置及相关规定

　　（1）农业人口以户为单位参合，在缴费截止日期后，只有2种情况可以中途参合：1农村籍当年复退军人全额缴纳290元，3个月后方可享受政策；2父母双方参合的未出生婴儿可预先参合，或在出生30天内凭《出生医学证明》和父母的户口本、《合作医疗证》缴纳50元/人，可及时享受政策，出生30天后缴纳的要3个月之后才能享受政策。

　　（2）需要长期治疗的特殊病种患者纳入门诊补偿范围，补偿办法为:特殊病种患者到县内任何一家定点医疗机构就诊拿药，凭发票和专用处方到所属乡镇合管站报账。一类病种限额1800元/年/人，二类病种限额1440元/年/人，当月有住院的扣减一个月的门诊补偿款。患者每年的医药费当年必须报完，逾期不予补报。

　　 （3）符合计划生育政策的参合孕产妇在县内定点医疗机构住院分娩实行免费政策，乡镇卫生院平产住院费用限额600元，县级医院限额850元；乡镇卫生院剖宫产住院费用限额2000元，县级医院限额2500元。县外平产每例报销300元，剖宫产每例定额补偿800元。产妇在剖宫产时有其他疾病的，其治疗费用按规定报销。

　　 （4）参合两女结扎户和独生子女户在县以上医院住院的，提高10%的补偿比例（只限于两女、独生子女及其父母）。农村五保户看门诊、住院免起付线，其新农合报销范围内的医疗费用（含外伤）由新农合、民政部门按8：2的比例予以全额报销。

　　 （5）参加了商业保险的参合农民，先到保险公司领款，然后凭保险公司签字盖章的复印件到合管站办理补偿手续。

　　 （6）参合病人住院报账的时间不得超过第二年的3月份，否则农合办不予报账。

　　 三、补偿程序及经办材料

　　本办法解释权归蓝山县新型农村合作医疗管理办公室。

　　 咨询电话：2210220（新农合办公室）